Tools Load unfinished survey Resume later Language: English - English English - English Tiếng Việt - Vietnamese Default Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. Scholarship Application for Neighboring SEEDS 2021-2022 Đơn xin học bổng NONSEEDS NH 2021-2022 Hướng dẫn điền phiếu Đọc kỹ câu hỏi và lựa chọn đáp án phù hợp Không được bỏ sót câu nào, nếu không đơn sẽ bị báo lỗi Ô nào không có thông tin thì viết là không có, KHÔNG ĐƯỢC BỎ TRỐNG (Ví dụ như không có số nhà thì Ô số nhà: Không có) Có 1 phần câu hỏi dành cho PH, HS đọc cho PH trả lời, không được tự ý trả lời thay. Chuẩn bị trước câu trả lời cho những câu hỏi sau để nhanh chóng hoàn thành bảng hỏi: Trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học (không viết quá 100 từ) Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ) Trình bày 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS? There are 85 questions in this survey. THÔNG TIN HỌC SINH (HS) Required A01 Họ và tên HS Required A10 Tỉnh Choose one of the following answers Please choose... Quảng Bình Quảng Trị Huế Đà Nẵng Quảng Nam Quảng Ngãi Bình Định Required A10sub2 Trường (Quảng Bình) Choose one of the following answers Please choose... THCS An Thủy THCS Dương Thủy THCS Cam Thủy THCS Hoa Thủy THCS Liên Thủy THCS Mai Thủy THCS Ngư Thủy Bắc THCS Phong Thủy THCS Sơn Thủy THCS Tân Thủy THCS Trường Thủy THCS Xuân Thủy Other: Other: Required A10sub3 Trường (Quảng Trị) Choose one of the following answers Please choose... THCS Hải Quy THCS Hải Vĩnh THCS Trần Hữu Dực THCS Nguyễn Bỉnh Khiêm THCS Triệu Trạch Other: Other: Required A10sub4 Trường (Huế) Choose one of the following answers Please choose... THCS Duy Tân THCS Huỳnh Thúc Kháng THCS Nguyễn Cư Trinh THCS Phú Hồ THCS Phú Lương THCS Phú Mỹ THCS Phú Tân THCS Phú Xuân THCS Thuận An THCS Vinh Phú Other: Other: Required A10sub5 Trường (Đà Nẵng) Choose one of the following answers Please choose... THCS Nguyễn Bỉnh KHiêm THCS Phạm Văn Đồng THCS Trần Quang Khải THCS Đỗ Thúc Tịnh THCS Lê Anh Xuân THCS Nguyễn Lương Bằng THCS Lê Lợi THCS Lý Tự Trọng THCS Nguyễn Hồng Ánh THCS Nguyễn Thị Minh Khai THCS Phạm Ngọc Thạch THCS Trần Đại Nghĩa Other: Other: Required A10sub6 Trường (Quảng Nam) Choose one of the following answers Please choose... THCS Huỳnh Thúc Kháng THCS Kim Đồng THCS Lê Quý Đôn THCS Lý Thường Kiệt THCS Ngô Quyền THCS Nguyễn Bỉnh khiêm THCS Nguyễn Đình Chiểu THCS Nguyễn Hiền THCS Nguyễn Đình Chiểu THCS Phan Châu Trinh THCS Phan Đình Phùng THCS Quế An THCS Quế Phong THCS Trần Quý Cáp_Núi Thành THCS Trần Quý Cáp_Thăng Bình Other: Other: Required A10sub7 Trường (Quảng Ngãi) Choose one of the following answers Please choose... THCS Bình Dương THCS Bình Mỹ THCS Bình Trung THCS Đức Hiệp THCS Đức Lợi THCS Đức Thằng THCS Minh Thạnh THCS Nguyễn Bá Loan THCS Nguyễn Chánh THCS Nguyễn Trãi THCS Tịnh Sơn THCS Tịnh Thọ Other: Other: Required A10sub8 Trường (Bình Định) Choose one of the following answers Please choose... THCS Cát Khánh THCS Mỹ Châu THCS Mỹ Chánh THCS số 2 Bồng Sơn Other: Other: Required A10sub9 Trường (Bình Định) Choose one of the following answers Please choose... THCS Cát Khánh THCS Mỹ Châu THCS Mỹ Chánh THCS số 2 Bồng Sơn Other: Other: Required A03 Lớp (năm học 2020-2021) Only numbers may be entered in this field. Required A04 Ngày tháng năm sinh Date format: mm-dd-yyyy Open date/time selector Format: mm-dd-yyyy 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 MM-DD-YYYY Required A05 Dân tộc Choose one of the following answers Please choose... Kinh Chăm Khmer Hoa Other: Other: Required A06 Địa chỉ Số nhà Đường Khối phố/Thôn Xã/Thị trấn/Phường Huyện/Thị xã Tỉnh Required A07 Điện thoại liên lạc Học sinh Phụ huynh Required A08 Cách thức liên lạc khác với HS Select all that apply Zalo Viber WhatsApp Gmail Facebook Không có Required A081 Địa chỉ Gmail: Required A082 Số điện thoại Zalo/Tên đăng nhập facebook THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HS NHẬN HỌC BỔNG Required B01 Xếp loại kết quả học tập HK1 năm học 2020-2021 Choose one of the following answers Giỏi Khá Trung bình Yếu Required B02 Điểm trung bình từng môn cuối HK1 năm học 2020-2021 Only numbers may be entered in these fields. Your answer must be between 0 and 10 Toán Vật lý Hóa học Tiếng anh Ngữ văn Lịch sử Địa lý Sinh học Điểm TBM của HK1 Required B03 Từ đầu năm đến nay, HS có nhận được học bổng nào không? Choose one of the following answers Không Có (HS gì? Ai trao? Bao nhiêu tiền) Please enter your comment here: Required B04 HS có nhận khen thưởng về thành tích học tập không? Yes No Required B05 Ngoài học ở trường, HS có hình thức học khác không? Select all that apply Học nhóm Học thêm Học online Không có Required B06 Mỗi ngày, HS dành bao nhiêu thời gian để tự học ở nhà (học bài/làm bài/học online..) Choose one of the following answers Không học <1g30 1g30-3g >3g Required B07 HS đến trường bằng phương tiện gì thường xuyên nhất? Choose one of the following answers Đi bộ Xe gắn máy/đạp điện Xe đạp Đi quá giang/nhờ xe bạn PH chở Required B08 Từ nhà đến trường mất bao lâu? Choose one of the following answers >60' 30' - 60' 15' - 30' <15' Required B09 HS được cha mẹ cho bao nhiêu tiền đi học/ngày? Choose one of the following answers Please choose... Không có 1 - 10k 11 - 20k 21 - 50k >50k Required B10 Ngoài giờ học, khi rảnh rỗi, HS thường làm gì? Select all that apply Đọc sách Đi chơi với bạn Trông em nhỏ/dạy em học Xem TV/lên mạng xem phim/nghe nhạc Other: Required B11 Ngoài giờ học, HS làm gì giúp GĐ? Select all that apply Không làm gì Trông em nhỏ Làm việc nhà Tự làm kiếm tiền/bán vé số Đi làm với cha mẹ Required B111 Nếu làm việc nhà, HS dành bao nhiêu thời gian/ngày? Choose one of the following answers >3g 2 -3g 1 - 2g <1g Required B112 Nếu tự đi làm, thì công việc gì? và thời gian bao lâu? Làm gì? Ở đâu? HS bỏ ra bao nhiêu giờ (/ngày/tuần/tháng)? viết cụ thể, ví dụ 2h/tuần Required B113 Nếu tự đi làm kiếm tiền, tháng vừa rồi, HS kiếm được bao nhiêu tiền? (.000/tháng) Only numbers may be entered in this field. Required B12 HS đang sử dụng điện thoại gì? Choose one of the following answers Please choose... Không sử dụng Điện thoại thường Điện thoại thông minh Required B121 Mỗi tháng HS nạp bao nhiêu tiền điện thoại Choose one of the following answers Please choose... Không nạp 50 - 100k 101 - 200k >200k Required B122 HS có ĐT là do: Choose one of the following answers Please choose... Tự mua Cha mẹ cho Người khác cho Required B123 Giá ĐT của bạn bao nhiêu? (điền vào ô thông tin bổ sung) Choose one of the following answers Không biết Khoản (.000đ) Please enter your comment here: Required B13 Hàng tuần có sử dụng internet không? (nếu có, điền số giờ truy cập hàng tuần vào ô thông tin bổ sung) Chỉ điền số giờ Choose one of the following answers Không Có Please enter your comment here: Required B131 Nếu có internet, phí bao nhiêu/tháng Choose one of the following answers Please choose... Không tốn 10 - 25k 26 - 50k >50k Required B132 HS truy cập internet bằng cách nào? Choose one of the following answers Please choose... 3G/4G Wifi nhà Wifi hàng xóm Required B14 Hiện tại sức khỏe của HS như thế nào? (1 - Rất yếu; 2 - Không khỏe; 3 - Bình thường; 4 - Khỏe; 5 - Rất khỏe) 1 2 3 4 5 Required B141 Hiện tại, HS có BHYT không? Yes No Required B142 6 tháng gần đây, HS có bị bệnh/tai nạn/thương tích phải điều trị không? Yes No Required B1421 HS đã điều trị bệnh/TN/TT thế nào? Select all that apply Không làm gì Mua thuốc tại tiệm Đi khám Required B1422 Chi phí khám bệnh/thuốc bao nhiêu? Choose one of the following answers Không biết <40k 10 - 100k 101 - 1tr >1tr Required B1423 Tại sao HS không đi khám bệnh? Select all that apply Không có tiền Không BHYT Bận học Bệnh nhẹ Lý do khác Required B15 Bạn mong muốn nhận được gì từ chương trình ngoài phần hỗ trợ học phí? Select all that apply Không cần gì Xe đạp Gạo Tiền học thêm Trị bệnh Sách tham khảo Học online Other: HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Required C01 HS đang sống chung với Select all that apply Cha Mẹ Ông Bà Anh chị em Cô dì chú bác Một mình Required C02 Ai là người lo kinh tế chính cho gia đình? Choose one of the following answers Please choose... Cha Mẹ Ông Bà Anh/chị/em Cô/dì/chú/bác Tự học sinh Other: Other: Required C03 Tình trạng cha mẹ hiện nay Sống chung với con cái Đi làm ăn xa Ly thân/có GĐ khác Bỏ đi Mất Sống gần HS nhưng không cùng nhà Cha Sống chung với con cái Đi làm ăn xa Ly thân/có GĐ khác Bỏ đi Mất Sống gần HS nhưng không cùng nhà Mẹ Sống chung với con cái Đi làm ăn xa Ly thân/có GĐ khác Bỏ đi Mất Sống gần HS nhưng không cùng nhà Required C04 Số người đi làm trong gia đình HS: Only numbers may be entered in these fields. Required C05 Trong 6 tháng gần đây, gia đình có ai đang mắc các bệnh sau không? Select all that apply Đau thần kinh tọa Đau khớp Gai cột sống Cao huyết áp Tim mạch Ung thư Tiểu đường Không ai bị bệnh Required C06 GĐ có bảo hiểm ý tế hay không? Only numbers may be entered in these fields. Số người không có BHYT Số người có BHYT Required C61 GĐ có BHYT là do: Choose one of the following answers Được cấp Tự mua Required C71 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 1. Vị trí nhà Choose one of the following answers Đất liền Trên ghe Required C72 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 2. Mái Choose one of the following answers Please choose... Tranh/lá Tôn Ngói Tường gạch Required C73 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 3. Nền Choose one of the following answers Please choose... Đất Sàn gỗ Xi măng Gạch Required C74 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 4. Vách Choose one of the following answers Please choose... Tranh/lá/vải Ván/Tôn/Gỗ Tường gạch Vách nhờ nhà khác Required C75 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 5. Cửa Choose one of the following answers Please choose... Không Gỗ Tôn Sắt Required C76 Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào? 6. Nhà của HS đang ở là Choose one of the following answers Please choose... Nhà thuê Ở nhờ/tạm Của ông bà Của cha mẹ Required C761 Lý do ở nhờ/tạm Choose one of the following answers Please choose... Nhà đang sửa Nhà bị sập Nhà bị bán Required C081 GĐ có những tiện nghi gì? 1. Truyền thông giải trí Select all that apply Tivi Máy hát karaoke Máy tính bảng (tablet) Máy tính xách tay (Laptop) Không có Required C082 GĐ có những tiện nghi gì? 2. Thiết bị gia dụng Select all that apply Nồi cơm điện Bếp ga Tủ lạnh Máy giặt Lò vi sóng/Lò nướng Không có Required C083 GĐ có những tiện nghi gì? 3. Phương tiện đi lại Select all that apply Xe máy Xe đạp điện Xe đạp Phương tiện khác Required C084 GĐ có những tiện nghi gì? 4. Điện thắp sáng Choose one of the following answers Bình sạc Có đồng hồ điện Câu điện từ nhà khác Năng lượng mặt trời Không có Required C085 GĐ có những tiện nghi gì? 5. Nguồn nước dùng cho ăn, uống từ: Choose one of the following answers Nước giếng Nước sông Nước mưa Nước bình/nước lu (phải mua) Đồng hồ nước Câu đồng hồ nước nhà khác Required C09 GĐ HS có thuộc diện hộ nghèo (HN)/cận nghèo (CN) hay không? Choose one of the following answers Please choose... Không Hộ cận nghèo Hộ nghèo Required C091 Nếu thuộc diện hộ nghèo/cận nghèo, đã được chứng nhận bao nhiêu năm? Only numbers may be entered in this field. Required C092 Trước đây GĐ có từng được cấp sổ không? Số năm Yes No Required C093 Lý do hiện nay không có? Select all that apply Được cấp nền/xây/sửa nhà Được cấp nền/xây/sửa nhà Được cấp vốn Có thêm người đi làm Tách hộ khẩu với ông bà Lý do khác Không biết Required C10 GĐ đang lo những vấn đề gì? Select all that apply Xây/sửa nhà Lo chuyện khác những lý do trên Required C11 GĐ có thường xuyên nhận được sự giúp đỡ của người thân không? Select all that apply Chăm sóc học sinh cho phụ huynh đi làm Cho gạo/điện/nước sử dụng Không nhận được sự hỗ trợ nào Required C12 Gia đình có nhận được sự hỗ trợ nào từ chính quyền địa phương, các đoàn thể, hội từ thiện không? Select all that apply Quà các dịp lễ/tết Không nhận được sự hỗ trợ nào Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH Phụ huynh vui lòng trả lời, SEEDS chỉ muốn nghe ý kiến từ chính Phụ huynh. Required D01 PH mong muốn con mình làm nghề gì trong tương lai? Choose one of the following answers Please choose... BS/Ytá Giáo viên Công an/Qđội Kế toán Kỹ sư Công nhân Tùy con quyết định Không biết Required D02 PH quan tâm việc học của HS như thế nào? Select all that apply Không hỏi vì bận đi làm Không vì HS ngoan tự biết lo học Hỏi thầy cô Nói chuyện với HS Nhắc HS học bài Hỏi thăm bạn của HS Required D03 PH sẽ làm gì nếu HS có ý định bỏ học? Choose one of the following answers Không làm gì Khuyên con tiếp tục học Đánh học sinh Required D04 Có người nào từng khuyên PH hoặc HS về việc HS nên nghỉ học không? Select all that apply Nghỉ phụ giúp việc nhà Nghỉ đi làm công nhân/đi làm xa nhà Nghỉ lấy chồng Không có ai khuyên nghỉ học Required D05 PH có định đi làm ăn xa trong thời gian tới không? (Nếu có vui lòng viết rõ PH muốn làm công việc gì và ở đâu? vào ô thông tin bổ sung bên cạnh) Choose one of the following answers Không Có (làm gì, ở đâu?) Please enter your comment here: Required D06 Nếu HS không có sự hỗ trợ từ bên ngoài (học bổng, v.v..) thì gia đình sẽ lo cho HS học tới khi nào? Choose one of the following answers Không biết Hết lớp 9 Hết lớp 12 Đến khi HS có nghề nghiệp ổn định Đến khi HS không muốn học nữa Lo đến khi không đủ điều kiện Required D07 Thông tin của cha mẹ (nếu cha/mẹ mất/bỏ đi thì cột đó sẽ viết là mất/bỏ đi - không được bỏ trống ô nào trong bảng) Thông tin cha Thông tin mẹ Họ và tên Thông tin cha Thông tin mẹ Năm sinh (tuổi) Thông tin cha Thông tin mẹ Hiện nay, có đang đi học không? Thông tin cha Thông tin mẹ Trình độ văn hóa Thông tin cha Thông tin mẹ Có biết đọc và viết không? Thông tin cha Thông tin mẹ Có đang bị bệnh (mãn tính) không? nếu có ghi rõ Thông tin cha Thông tin mẹ Đang làm nghề gì để sinh sống Thông tin cha Thông tin mẹ Thu nhập tháng trước Thông tin cha Thông tin mẹ Nếu không có việc làm: không có việc làm đã bao nhiêu tháng? Thông tin cha Thông tin mẹ Lý do không có việc làm Thông tin cha Thông tin mẹ HỌC SINH TỰ TRÌNH BÀY Required E01 Hãy trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học. (không viết quá 100 từ) Required E02 Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ) Required E03 Hãy nêu ra 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS? Lý do 1 Lý do 2 CAM KẾT HỢP TÁC Required F01 Cam kết nỗ lực học tập và không bỏ học của học sinh (học sinh đọc kỹ và ký tên vào ô bên dưới) Nếu được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức VTTB, tôi cam kết: Duy trì và nâng cao kết quả học tập Tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình học lớp 12 Tham gia chương trình tự học Tiếng Anh của Pacific Links Foundation: ít nhất 3 giờ/tuần Tham gia tất cả các hoạt động và buổi tập huấn do Tổ chức VTTB thực hiện Tuân thủ theo những điều kiện và điều khoản của Pacific Links Foundation Đồng thời, Tôi xác nhận những thông tin cung cấp trong đơn xin học bổng là chính xác, trung thực. Tôi đồng ý cho Pacific Links Foundation quyền xác minh các thông tin tôi cung cấp trong đơn xin học bổng này. Tôi chấp nhận việc Pacific Links Foundation có thể sử dụng thông tin, hình ảnh cá nhân của tôi để sử dụng cho việc quản lý, truyền thông và các mục đích hỗ trợ hoạt động của Pacific Links Foundation. Required F03 Nếu con/cháu tôi được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức Vòng Tay Thái Bình, tôi cam kết: Tạo mọi điều kiện cho con/cháu tôi được tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình lớp 12, động viên con/ cháu tôi không bỏ học dù bất cứ hoàn cảnh nào. Tham dự đầy đủ các buổi họp phụ huynh học sinh và thăm nhà của chương trình. Nếu tôi không thực hiện những điều trên, tôi sẽ hoàn trả lại những chi phí học bổng mà con/cháu tôi đã nhận. Đồng thời, Tôi đồng ý cho sử dụng thông tin và hình ảnh của gia đình tôi phục vụ cho các chương trình của Tổ chức VTTB Tôi hiểu được mục đích của chương trình học bổng là mang lại cơ hội học tập và phát triển cho các học sinh nữ có hoàn cảnh khó khăn nhằm ngăn chặn tình trạng bỏ học và nguy cơ bị lừa bán qua biên giới. Required F02 Thông tin của Phụ huynh ký cam kết Tôi tên là (cha/mẹ/ông/bà/cô/dì/chú/bác...) của học sinh (tên HS) đang học lớp tại trường Submit Load unfinished survey Resume later Please confirm you want to clear your response? Exit and clear survey