Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters.

Scholarship Application for Neighboring SEEDS 2021-2022

Đơn xin học bổng NONSEEDS NH 2021-2022

Hướng dẫn điền phiếu

Đọc kỹ câu hỏi và lựa chọn đáp án phù hợp
Không được bỏ sót câu nào, nếu không đơn sẽ bị báo lỗi
Ô nào không có thông tin thì viết là không có, KHÔNG ĐƯỢC BỎ TRỐNG (Ví dụ như không có số nhà thì Ô số nhà: Không có)
Có 1 phần câu hỏi dành cho PH, HS đọc cho PH trả lời, không được tự ý trả lời thay.
Chuẩn bị trước câu trả lời cho những câu hỏi sau để nhanh chóng hoàn thành bảng hỏi:

Trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học (không viết quá 100 từ)
Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
Trình bày 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?

Có 85 câu hỏi trong cuộc khảo sát này.

THÔNG TIN HỌC SINH (HS)

A01

Họ và tên HS

A03

Lớp (năm học 2020-2021)

Chỉ số có thể được nhập trong lĩnh vực này.

A04

Ngày tháng năm sinh

A06

Địa chỉ

Số nhà
Đường
Khối phố/Thôn
Xã/Thị trấn/Phường
Huyện/Thị xã
Tỉnh

A07

Điện thoại liên lạc

Học sinh
Phụ huynh

A08

Cách thức liên lạc khác với HS

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Zalo
Viber
WhatsApp
Gmail
Facebook
Không có

A081

Địa chỉ Gmail:

A082

Số điện thoại Zalo/Tên đăng nhập facebook

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

C01

HS đang sống chung với

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Cha
Mẹ
Ông
Bà
Anh chị em
Cô dì chú bác
Một mình

C03

Tình trạng cha mẹ hiện nay

	Sống chung với con cái	Đi làm ăn xa	Ly thân/có GĐ khác	Bỏ đi	Mất	Sống gần HS nhưng không cùng nhà
Cha	Sống chung với con cái	Đi làm ăn xa	Ly thân/có GĐ khác	Bỏ đi	Mất	Sống gần HS nhưng không cùng nhà
Mẹ	Sống chung với con cái	Đi làm ăn xa	Ly thân/có GĐ khác	Bỏ đi	Mất	Sống gần HS nhưng không cùng nhà

C04

Số người đi làm trong gia đình HS:

Chỉ có thể nhập các số vào các trường này.

C05

Trong 6 tháng gần đây, gia đình có ai đang mắc các bệnh sau không?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Đau thần kinh tọa
Đau khớp
Gai cột sống
Cao huyết áp
Tim mạch
Ung thư
Tiểu đường
Không ai bị bệnh

C06

GĐ có bảo hiểm ý tế hay không?

Chỉ có thể nhập các số vào các trường này.

Số người không có BHYT
Số người có BHYT

C61

GĐ có BHYT là do:

Chọn một trong những câu trả lời sau

Được cấp
Tự mua

C71

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

1. Vị trí nhà

Chọn một trong những câu trả lời sau

Đất liền
Trên ghe

C081

GĐ có những tiện nghi gì?

1. Truyền thông giải trí

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Tivi
Máy hát karaoke
Máy tính bảng (tablet)
Máy tính xách tay (Laptop)
Không có

C082

GĐ có những tiện nghi gì?

2. Thiết bị gia dụng

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Nồi cơm điện
Bếp ga
Tủ lạnh
Máy giặt
Lò vi sóng/Lò nướng
Không có

C083

GĐ có những tiện nghi gì?

3. Phương tiện đi lại

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Xe máy
Xe đạp điện
Xe đạp
Phương tiện khác

C084

GĐ có những tiện nghi gì?

4. Điện thắp sáng

Chọn một trong những câu trả lời sau

Bình sạc
Có đồng hồ điện
Câu điện từ nhà khác
Năng lượng mặt trời
Không có

C085

GĐ có những tiện nghi gì?

5. Nguồn nước dùng cho ăn, uống từ:

Chọn một trong những câu trả lời sau

Nước giếng
Nước sông
Nước mưa
Nước bình/nước lu (phải mua)
Đồng hồ nước
Câu đồng hồ nước nhà khác

C091

Nếu thuộc diện hộ nghèo/cận nghèo, đã được chứng nhận bao nhiêu năm?

Chỉ số có thể được nhập trong lĩnh vực này.

C092

Trước đây GĐ có từng được cấp sổ không?

Số năm

Có
Không

C093

Lý do hiện nay không có?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Được cấp nền/xây/sửa nhà
Được cấp nền/xây/sửa nhà Được cấp vốn
Có thêm người đi làm
Tách hộ khẩu với ông bà
Lý do khác
Không biết

C10

GĐ đang lo những vấn đề gì?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Xây/sửa nhà
Lo chuyện khác những lý do trên

C11

GĐ có thường xuyên nhận được sự giúp đỡ của người thân không?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Chăm sóc học sinh cho phụ huynh đi làm
Cho gạo/điện/nước sử dụng
Không nhận được sự hỗ trợ nào

C12

Gia đình có nhận được sự hỗ trợ nào từ chính quyền địa phương, các đoàn thể, hội từ thiện không?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Quà các dịp lễ/tết
Không nhận được sự hỗ trợ nào

Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH

Phụ huynh vui lòng trả lời, SEEDS chỉ muốn nghe ý kiến từ chính Phụ huynh.

D02

PH quan tâm việc học của HS như thế nào?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Không hỏi vì bận đi làm
Không vì HS ngoan tự biết lo học
Hỏi thầy cô
Nói chuyện với HS
Nhắc HS học bài
Hỏi thăm bạn của HS

D03

PH sẽ làm gì nếu HS có ý định bỏ học?

Chọn một trong những câu trả lời sau

Không làm gì
Khuyên con tiếp tục học
Đánh học sinh

D04

Có người nào từng khuyên PH hoặc HS về việc HS nên nghỉ học không?

Có thể chọn một hay nhiều đáp án

Nghỉ phụ giúp việc nhà
Nghỉ đi làm công nhân/đi làm xa nhà
Nghỉ lấy chồng
Không có ai khuyên nghỉ học

D05

PH có định đi làm ăn xa trong thời gian tới không? (Nếu có vui lòng viết rõ PH muốn làm công việc gì và ở đâu? vào ô thông tin bổ sung bên cạnh)

Chọn một trong những câu trả lời sau

Không
Có (làm gì, ở đâu?)

Điền ý kiến hay nhận xét bổ sung:

D06

Nếu HS không có sự hỗ trợ từ bên ngoài (học bổng, v.v..) thì gia đình sẽ lo cho HS học tới khi nào?

Chọn một trong những câu trả lời sau

Không biết
Hết lớp 9
Hết lớp 12
Đến khi HS có nghề nghiệp ổn định
Đến khi HS không muốn học nữa
Lo đến khi không đủ điều kiện

D07

Thông tin của cha mẹ

(nếu cha/mẹ mất/bỏ đi thì cột đó sẽ viết là mất/bỏ đi - không được bỏ trống ô nào trong bảng)

	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Họ và tên	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Năm sinh (tuổi)	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Hiện nay, có đang đi học không?	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Trình độ văn hóa	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Có biết đọc và viết không?	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Có đang bị bệnh (mãn tính) không? nếu có ghi rõ	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Đang làm nghề gì để sinh sống	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Thu nhập tháng trước	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Nếu không có việc làm: không có việc làm đã bao nhiêu tháng?	Thông tin cha	Thông tin mẹ
Lý do không có việc làm	Thông tin cha	Thông tin mẹ

HỌC SINH TỰ TRÌNH BÀY

E01

Hãy trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học. (không viết quá 100 từ)

E02

Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)

E03

Hãy nêu ra 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?

Lý do 1
Lý do 2

CAM KẾT HỢP TÁC

F01

Cam kết nỗ lực học tập và không bỏ học của học sinh (học sinh đọc kỹ và ký tên vào ô bên dưới)
Nếu được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức VTTB, tôi cam kết:

Duy trì và nâng cao kết quả học tập
Tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình học lớp 12
Tham gia chương trình tự học Tiếng Anh của Pacific Links Foundation: ít nhất 3 giờ/tuần
Tham gia tất cả các hoạt động và buổi tập huấn do Tổ chức VTTB thực hiện
Tuân thủ theo những điều kiện và điều khoản của Pacific Links Foundation

Đồng thời,

Tôi xác nhận những thông tin cung cấp trong đơn xin học bổng là chính xác, trung thực.
Tôi đồng ý cho Pacific Links Foundation quyền xác minh các thông tin tôi cung cấp trong đơn xin học bổng này.
Tôi chấp nhận việc Pacific Links Foundation có thể sử dụng thông tin, hình ảnh cá nhân của tôi để sử dụng cho việc quản lý, truyền thông và các mục đích hỗ trợ hoạt động của Pacific Links Foundation.

F03

Nếu con/cháu tôi được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức Vòng Tay Thái Bình, tôi cam kết:

Tạo mọi điều kiện cho con/cháu tôi được tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình lớp 12, động viên con/ cháu tôi không bỏ học dù bất cứ hoàn cảnh nào.
Tham dự đầy đủ các buổi họp phụ huynh học sinh và thăm nhà của chương trình.
Nếu tôi không thực hiện những điều trên, tôi sẽ hoàn trả lại những chi phí học bổng mà con/cháu tôi đã nhận.

Đồng thời,

Tôi đồng ý cho sử dụng thông tin và hình ảnh của gia đình tôi phục vụ cho các chương trình của Tổ chức VTTB
Tôi hiểu được mục đích của chương trình học bổng là mang lại cơ hội học tập và phát triển cho các học sinh nữ có hoàn cảnh khó khăn nhằm ngăn chặn tình trạng bỏ học và nguy cơ bị lừa bán qua biên giới.

F02

Thông tin của Phụ huynh ký cam kết

Tôi tên
là (cha/mẹ/ông/bà/cô/dì/chú/bác...)
của học sinh (tên HS)
đang học lớp
tại trường

Vui lòng xác nhận bạn muốn xóa câu trả lời của bạn?