Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters.

Application for GEMS High School

ĐƠN XIN HỌC BỔNG GEMS

 

Hướng dẫn điền phiếu
  1. Đọc kỹ câu hỏi và lựa chọn đáp án phù hợp
  2. Không được bỏ sót câu nào, nếu không đơn sẽ bị báo lỗi
  3. Ô nào không có thông tin thì viết là không có, KHÔNG ĐƯỢC BỎ TRỐNG (Ví dụ như không có số nhà thì Ô số nhà: Không có)
  4. Có 1 phần câu hỏi dành cho PH, HS đọc cho PH trả lời, không được tự ý trả lời thay.
  5. Chuẩn bị trước câu trả lời cho những câu hỏi sau để nhanh chóng hoàn thành bảng hỏi:
  • Trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học (không viết quá 100 từ)
  • Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
  • Trình bày 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?

      5. Phải đăng nhập GMAIL vào trình duyệt web thì mới tải được những tài liệu bổ sung (HS chưa có thì mình tạo mới nhé)

      6. Chụp trước 1 số hình ảnh để tải lên kèm theo đơn (png, pdf, jpg và lưu file là tên HS)

  • Hình sổ hộ nghèo/cận nghèo (nếu có)
  • Sổ hộ khẩu: các trang có thông tin thành viên
  • 2 ảnh HS (1/2 người và hình đứng cả người)
  • Ảnh ngôi nhà HS đang ở
  • Ảnh phiếu liên lạc học kỳ vừa rồi

 

 

Có 77 câu hỏi trong cuộc khảo sát này.
THÔNG TIN HỌC SINH (HS)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A01
Họ và tên HS
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A02
Trường
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A03
Lớp (năm học 2020-2021)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A04
Ngày tháng năm sinh
Open the date time chooser
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A05
Dân tộc
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A06
Địa chỉ
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A07
Điện thoại liên lạc
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A08
Cách thức liên lạc khác với HS
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A081
Địa chỉ Gmail:
(Câu hỏi này là bắt buộc)
A082
Số điện thoại Zalo/Tên đăng nhập facebook
THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HS NHẬN HỌC BỔNG
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B01

Xếp loại kết quả học tập cả năm năm 2019-2020

(Câu hỏi này là bắt buộc)
B02
Điểm trung bình từng môn ở cuối năm 2019-2020
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B03
Từ đầu năm đến nay, HS có nhận được học bổng nào không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B04
HS có nhận khen thưởng về thành tích học tập không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B05
Ngoài học ở trường, HS có hình thức học khác không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B06
 Mỗi ngày, HS dành bao nhiêu thời gian để tự học ở nhà (học bài/làm bài/học online..)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B07
HS đến trường bằng phương tiện gì thường xuyên nhất?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B08
Từ nhà đến trường mất bao lâu?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B09
HS được cha mẹ cho bao nhiêu tiền đi học/ngày?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B10
Ngoài giờ học, khi rảnh rỗi, HS thường làm gì?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B11
Ngoài giờ học, HS làm gì giúp GĐ?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B111
Nếu làm việc nhà, HS dành bao nhiêu thời gian/ngày?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B112
Nếu tự đi làm, thì công việc gì? và thời gian bao lâu?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B113
Nếu tự đi làm kiếm tiền, tháng vừa rồi, HS kiếm được bao nhiêu tiền? (.000/tháng)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B12
HS đang sử dụng điện thoại gì?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B121
Mỗi tháng HS nạp bao nhiêu tiền điện thoại
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B122
HS có ĐT là do:
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B123
Giá ĐT của bạn bao nhiêu? (điền vào ô thông tin bổ sung)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B13
Hàng tuần có sử dụng internet không? (nếu có, điền số giờ truy cập hàng tuần vào ô thông tin bổ sung)
Chỉ điền số giờ
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B131
Nếu có internet, phí bao nhiêu/tháng
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B132
HS truy cập internet bằng cách nào?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B14

Hiện tại sức khỏe của HS như thế nào?

(1 - Rất yếu; 2 - Không khỏe; 3 - Bình thường; 4 - Khỏe; 5 - Rất khỏe)

(Câu hỏi này là bắt buộc)
B141
Hiện tại, HS có BHYT không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B142
6 tháng gần đây, HS có bị bệnh/tai nạn/thương tích phải điều trị không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B1421
HS đã điều trị bệnh/TN/TT thế nào?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B1422
Chi phí khám bệnh/thuốc bao nhiêu?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B1423
Tại sao HS không đi khám bệnh?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
B15
Bạn mong muốn nhận được gì từ chương trình ngoài phần hỗ trợ học phí?
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C01
HS đang sống chung với
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C02
Ai là người lo kinh tế chính cho gia đình?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C03
Tình trạng cha mẹ hiện nay
Cha
Mẹ
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C04
Số người đi học và đi làm trong gia đình HS:
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C05
Trong 6 tháng gần đây, gia đình có ai đang mắc các bệnh sau không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C06
GĐ có bảo hiểm ý tế hay không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C61
GĐ có BHYT là do:
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C71

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      1. Vị trí nhà

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C72

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      2. Mái

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C73

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      3. Nền

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C74

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      4. Vách

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C75

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      5. Cửa

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C76

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      6. Nhà của HS đang ở là

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C761
Lý do ở nhờ/tạm
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C081

GĐ có những tiện nghi gì?

     1. Truyền thông giải trí

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C082

GĐ có những tiện nghi gì?

     2. Thiết bị gia dụng

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C083

GĐ có những tiện nghi gì?

     3. Phương tiện đi lại

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C084

GĐ có những tiện nghi gì?

     4. Điện thắp sáng

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C085

GĐ có những tiện nghi gì?

     5. Nguồn nước dùng cho ăn, uống từ:

(Câu hỏi này là bắt buộc)
C09
GĐ HS có thuộc diện hộ nghèo (HN)/cận nghèo (CN) hay không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C091
Nếu thuộc diện hộ nghèo/cận nghèo, đã được chứng nhận bao nhiêu năm?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C092
Trước đây GĐ có từng được cấp sổ không?
Số năm
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C093
Lý do hiện nay không có?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C10
GĐ đang lo những vấn đề gì?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C11
GĐ có thường xuyên nhận được sự giúp đỡ của người thân không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
C12
Gia đình có nhận được sự hỗ trợ nào từ chính quyền địa phương, các đoàn thể, hội từ thiện không?
Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH
HS đọc phần này cho Phụ huynh trả lời, không được trả lời thay cho Phụ huynh. Tổ chức chỉ muốn biết ý kiến của Phụ huynh, không có đúng sai gì hết
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D01
PH mong muốn con mình làm nghề gì trong tương lai?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D02
PH quan tâm việc học của HS như thế nào?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D03
PH sẽ làm gì nếu HS có ý định bỏ học?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D04
Có người nào từng khuyên PH hoặc HS về việc HS nên nghỉ học không?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D05
PH có định đi làm ăn xa trong thời gian tới không? (Nếu có vui lòng viết rõ PH muốn làm công việc gì và ở đâu? vào ô thông tin bổ sung bên cạnh)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D06
Nếu HS không có sự hỗ trợ từ bên ngoài (học bổng, v.v..) thì gia đình sẽ lo cho HS học tới khi nào?
(Câu hỏi này là bắt buộc)
D07

Thông tin của cha mẹ

(nếu cha/mẹ mất/bỏ đi thì cột đó sẽ viết là mất/bỏ đi - không được bỏ trống ô nào trong bảng)

Họ và tên
Năm sinh (tuổi)
Hiện nay, có đang đi học không?
Trình độ văn hóa
Có biết đọc và viết không?
Có đang bị bệnh (mãn tính) không? nếu có ghi rõ
Đang làm nghề gì để sinh sống
Thu nhập tháng trước
Nếu không có việc làm: không có việc làm đã bao nhiêu tháng?
Lý do không có việc làm
HỌC SINH TỰ TRÌNH BÀY
(Câu hỏi này là bắt buộc)
E01
Hãy trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học. (không viết quá 100 từ)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
E02
Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
(Câu hỏi này là bắt buộc)
E03
Hãy nêu ra 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?
CAM KẾT HỢP TÁC
(Câu hỏi này là bắt buộc)
F01
Cam kết nỗ lực học tập và không bỏ học của học sinh (học sinh đọc kỹ và ký tên vào ô bên dưới)
Nếu được nhận học bổng GEMS của Tổ chức VTTB, tôi cam kết:
  • Duy trì và nâng cao kết quả học tập
  • Tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình học lớp 12
  • Tham gia chương trình tự học Tiếng Anh của Pacific Links Foundation: ít nhất 3 giờ/tuần
  • Tham gia tất cả các hoạt động và buổi tập huấn do Tổ chức VTTB thực hiện
  • Tuân thủ theo những điều kiện và điều khoản của Pacific Links Foundation
Đồng thời,
  • Tôi xác nhận những thông tin cung cấp trong đơn xin học bổng là chính xác, trung thực.
  • Tôi đồng ý cho Pacific Links Foundation quyền xác minh các thông tin tôi cung cấp trong đơn xin học bổng này.  
  • Tôi chấp nhận việc Pacific Links Foundation có thể sử dụng thông tin, hình ảnh cá nhân của tôi để sử dụng cho việc quản lý, truyền thông và các mục đích hỗ trợ hoạt động của Pacific Links Foundation.
(Câu hỏi này là bắt buộc)
F03

Nếu con/cháu tôi được nhận học bổng GEMS của Tổ chức Vòng Tay Thái Bình, tôi cam kết:

  • Tạo mọi điều kiện cho con/cháu tôi được tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình lớp 12, động viên con/ cháu tôi không bỏ học dù bất cứ hoàn cảnh nào.
  • Tham dự đầy đủ các buổi họp phụ huynh học sinh và thăm nhà của chương trình.
  • Nếu tôi không thực hiện những điều trên, tôi sẽ hoàn trả lại những chi phí học bổng mà con/cháu tôi đã nhận.

Đồng thời,

  • Tôi đồng ý cho sử dụng thông tin và hình ảnh của gia đình tôi phục vụ cho các chương trình của Tổ chức VTTB
  • Tôi hiểu được mục đích của chương trình học bổng là mang lại cơ hội học tập và phát triển cho các học sinh nữ có hoàn cảnh khó khăn nhằm ngăn chặn tình trạng bỏ học và nguy cơ bị lừa bán qua biên giới.
(Câu hỏi này là bắt buộc)
F02
Thông tin của Phụ huynh ký cam kết
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM
G01

LƯU Ý TRƯỚC KHI HỌC SINH NHẮN NÚT "GỬI"

1. Học sinh phải cập nhật những tài liệu theo yêu cầu tiếp theo để hoàn thành đơn xin học bổng. Nếu HS không thực hiện điều này thì đơn xin học bổng sẽ không được xem xét.

2. Hình ảnh phải được chụp rõ ràng, đọc được thông tin.

3. HS phải có đăng nhập gmail thì mới truy cập được link tiếp theo

4. Nếu trong quá trình cập nhật tài liệu ở link tiếp theo xảy ra vấn đề, HS không cần làm lại đơn này nhưng phải thông báo cho giáo viên phụ trách/giáo viên chủ nhiệm biết để hỗ trợ các em kịp thời.