Cảnh báo: JavaScript bị tắt trong trình duyệt của bạn hoặc trong trang web này. Bạn có thể sẽ không trả lời được hết tất cả các câu hỏi trong khảo sát này. Vui lòng xác minh lại thông số của trình duyệt.

Application for GEMS High School

ĐƠN XIN HỌC BỔNG GEMS

 

Hướng dẫn điền phiếu
  1. Đọc kỹ câu hỏi và lựa chọn đáp án phù hợp
  2. Không được bỏ sót câu nào, nếu không đơn sẽ bị báo lỗi
  3. Ô nào không có thông tin thì viết là không có, KHÔNG ĐƯỢC BỎ TRỐNG (Ví dụ như không có số nhà thì Ô số nhà: Không có)
  4. Có 1 phần câu hỏi dành cho PH, HS đọc cho PH trả lời, không được tự ý trả lời thay.
  5. Chuẩn bị trước câu trả lời cho những câu hỏi sau để nhanh chóng hoàn thành bảng hỏi:
  • Trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học (không viết quá 100 từ)
  • Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
  • Trình bày 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?

      5. Phải đăng nhập GMAIL vào trình duyệt web thì mới tải được những tài liệu bổ sung (HS chưa có thì mình tạo mới nhé)

      6. Chụp trước 1 số hình ảnh để tải lên kèm theo đơn (png, pdf, jpg và lưu file là tên HS)

  • Hình sổ hộ nghèo/cận nghèo (nếu có)
  • Sổ hộ khẩu: các trang có thông tin thành viên
  • 2 ảnh HS (1/2 người và hình đứng cả người)
  • Ảnh ngôi nhà HS đang ở
  • Ảnh phiếu liên lạc học kỳ vừa rồi

 

 

Có 78 câu hỏi trong cuộc khảo sát này.
THÔNG TIN HỌC SINH (HS)
Yêu cầu
A01
Họ và tên HS
Yêu cầu
A02
Trường
Yêu cầu
A03
Lớp (năm học 2020-2021)
Yêu cầu
A04
Ngày tháng năm sinh
Yêu cầu
A05
Dân tộc
Yêu cầu
A06
Địa chỉ
Yêu cầu
A07
Điện thoại liên lạc
Yêu cầu
A08
Cách thức liên lạc khác với HS
Yêu cầu
A081
Địa chỉ Gmail:
Yêu cầu
A082
Số điện thoại Zalo/Tên đăng nhập facebook
THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HS NHẬN HỌC BỔNG
Yêu cầu
B01

Xếp loại kết quả học tập cả năm năm 2019-2020

Yêu cầu
B02
Điểm trung bình từng môn ở cuối năm 2019-2020
Yêu cầu
B03
Từ đầu năm đến nay, HS có nhận được học bổng nào không?
Yêu cầu
B04
HS có nhận khen thưởng về thành tích học tập không?
Yêu cầu
B05
Ngoài học ở trường, HS có hình thức học khác không?
Yêu cầu
B06
 Mỗi ngày, HS dành bao nhiêu thời gian để tự học ở nhà (học bài/làm bài/học online..)
Yêu cầu
B07
HS đến trường bằng phương tiện gì thường xuyên nhất?
Yêu cầu
B08
Từ nhà đến trường mất bao lâu?
Yêu cầu
B09
HS được cha mẹ cho bao nhiêu tiền đi học/ngày?
Yêu cầu
B10
Ngoài giờ học, khi rảnh rỗi, HS thường làm gì?
Yêu cầu
B11
Ngoài giờ học, HS làm gì giúp GĐ?
Yêu cầu
B111
Nếu làm việc nhà, HS dành bao nhiêu thời gian/ngày?
Yêu cầu
B112
Nếu tự đi làm, thì công việc gì? và thời gian bao lâu?
Yêu cầu
B113
Nếu tự đi làm kiếm tiền, tháng vừa rồi, HS kiếm được bao nhiêu tiền? (.000/tháng)
Yêu cầu
B12
HS đang sử dụng điện thoại gì?
Yêu cầu
B121
Mỗi tháng HS nạp bao nhiêu tiền điện thoại
Yêu cầu
B122
HS có ĐT là do:
Yêu cầu
B123
Giá ĐT của bạn bao nhiêu? (điền vào ô thông tin bổ sung)
Yêu cầu
B13
Hàng tuần có sử dụng internet không? (nếu có, điền số giờ truy cập hàng tuần vào ô thông tin bổ sung)
Chỉ điền số giờ
Yêu cầu
B131
Nếu có internet, phí bao nhiêu/tháng
Yêu cầu
B132
HS truy cập internet bằng cách nào?
Yêu cầu
B14

Hiện tại sức khỏe của HS như thế nào?

(1 - Rất yếu; 2 - Không khỏe; 3 - Bình thường; 4 - Khỏe; 5 - Rất khỏe)

Yêu cầu
B141
Hiện tại, HS có BHYT không?
Yêu cầu
B142
6 tháng gần đây, HS có bị bệnh/tai nạn/thương tích phải điều trị không?
Yêu cầu
B1421
HS đã điều trị bệnh/TN/TT thế nào?
Yêu cầu
B1422
Chi phí khám bệnh/thuốc bao nhiêu?
Yêu cầu
B1423
Tại sao HS không đi khám bệnh?
Yêu cầu
B15
Bạn mong muốn nhận được gì từ chương trình ngoài phần hỗ trợ học phí?
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Yêu cầu
C01
HS đang sống chung với
Yêu cầu
C02
Ai là người lo kinh tế chính cho gia đình?
Yêu cầu
C03
Tình trạng cha mẹ hiện nay
Sống chung với con cái Đi làm ăn xa Ly thân/có GĐ khác Bỏ đi Mất Sống gần HS nhưng không cùng nhà
Cha
Mẹ
Yêu cầu
C04
Số người đi học và đi làm trong gia đình HS:
Yêu cầu
C05
Trong 6 tháng gần đây, gia đình có ai đang mắc các bệnh sau không?
Yêu cầu
C06
GĐ có bảo hiểm ý tế hay không?
Yêu cầu
C61
GĐ có BHYT là do:
Yêu cầu
C71

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      1. Vị trí nhà

Yêu cầu
C72

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      2. Mái

Yêu cầu
C73

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      3. Nền

Yêu cầu
C74

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      4. Vách

Yêu cầu
C75

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      5. Cửa

Yêu cầu
C76

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

      6. Nhà của HS đang ở là

Yêu cầu
C761
Lý do ở nhờ/tạm
Yêu cầu
C081

GĐ có những tiện nghi gì?

     1. Truyền thông giải trí

Yêu cầu
C082

GĐ có những tiện nghi gì?

     2. Thiết bị gia dụng

Yêu cầu
C083

GĐ có những tiện nghi gì?

     3. Phương tiện đi lại

Yêu cầu
C084

GĐ có những tiện nghi gì?

     4. Điện thắp sáng

Yêu cầu
C085

GĐ có những tiện nghi gì?

     5. Nguồn nước dùng cho ăn, uống từ:

Yêu cầu
C09
GĐ HS có thuộc diện hộ nghèo (HN)/cận nghèo (CN) hay không?
Yêu cầu
C091
Nếu thuộc diện hộ nghèo/cận nghèo, đã được chứng nhận bao nhiêu năm?
Yêu cầu
C092
Trước đây GĐ có từng được cấp sổ không?
Số năm
Yêu cầu
C093
Lý do hiện nay không có?
Yêu cầu
C10
GĐ đang lo những vấn đề gì?
Yêu cầu
C11
GĐ có thường xuyên nhận được sự giúp đỡ của người thân không?
Yêu cầu
C12
Gia đình có nhận được sự hỗ trợ nào từ chính quyền địa phương, các đoàn thể, hội từ thiện không?
Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH
HS đọc phần này cho Phụ huynh trả lời, không được trả lời thay cho Phụ huynh. Tổ chức chỉ muốn biết ý kiến của Phụ huynh, không có đúng sai gì hết
Yêu cầu
D01
PH mong muốn con mình làm nghề gì trong tương lai?
Yêu cầu
D02
PH quan tâm việc học của HS như thế nào?
Yêu cầu
D03
PH sẽ làm gì nếu HS có ý định bỏ học?
Yêu cầu
D04
Có người nào từng khuyên PH hoặc HS về việc HS nên nghỉ học không?
Yêu cầu
D05
PH có định đi làm ăn xa trong thời gian tới không? (Nếu có vui lòng viết rõ PH muốn làm công việc gì và ở đâu? vào ô thông tin bổ sung bên cạnh)
Yêu cầu
D06
Nếu HS không có sự hỗ trợ từ bên ngoài (học bổng, v.v..) thì gia đình sẽ lo cho HS học tới khi nào?
Yêu cầu
D07

Thông tin của cha mẹ

(nếu cha/mẹ mất/bỏ đi thì cột đó sẽ viết là mất/bỏ đi - không được bỏ trống ô nào trong bảng)

  Thông tin cha Thông tin mẹ
Họ và tên
Năm sinh (tuổi)
Hiện nay, có đang đi học không?
Trình độ văn hóa
Có biết đọc và viết không?
Có đang bị bệnh (mãn tính) không? nếu có ghi rõ
Đang làm nghề gì để sinh sống
Thu nhập tháng trước
Nếu không có việc làm: không có việc làm đã bao nhiêu tháng?
Lý do không có việc làm
HỌC SINH TỰ TRÌNH BÀY
Yêu cầu
E01
Hãy trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học. (không viết quá 100 từ)
Yêu cầu
E02
Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
Yêu cầu
E03
Hãy nêu ra 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?
CAM KẾT HỢP TÁC
Yêu cầu
F01
Cam kết nỗ lực học tập và không bỏ học của học sinh (học sinh đọc kỹ và ký tên vào ô bên dưới)
Nếu được nhận học bổng GEMS của Tổ chức VTTB, tôi cam kết:
  • Duy trì và nâng cao kết quả học tập
  • Tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình học lớp 12
  • Tham gia chương trình tự học Tiếng Anh của Pacific Links Foundation: ít nhất 3 giờ/tuần
  • Tham gia tất cả các hoạt động và buổi tập huấn do Tổ chức VTTB thực hiện
  • Tuân thủ theo những điều kiện và điều khoản của Pacific Links Foundation
Đồng thời,
  • Tôi xác nhận những thông tin cung cấp trong đơn xin học bổng là chính xác, trung thực.
  • Tôi đồng ý cho Pacific Links Foundation quyền xác minh các thông tin tôi cung cấp trong đơn xin học bổng này.  
  • Tôi chấp nhận việc Pacific Links Foundation có thể sử dụng thông tin, hình ảnh cá nhân của tôi để sử dụng cho việc quản lý, truyền thông và các mục đích hỗ trợ hoạt động của Pacific Links Foundation.
Yêu cầu
F03

Nếu con/cháu tôi được nhận học bổng GEMS của Tổ chức Vòng Tay Thái Bình, tôi cam kết:

  • Tạo mọi điều kiện cho con/cháu tôi được tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình lớp 12, động viên con/ cháu tôi không bỏ học dù bất cứ hoàn cảnh nào.
  • Tham dự đầy đủ các buổi họp phụ huynh học sinh và thăm nhà của chương trình.
  • Nếu tôi không thực hiện những điều trên, tôi sẽ hoàn trả lại những chi phí học bổng mà con/cháu tôi đã nhận.

Đồng thời,

  • Tôi đồng ý cho sử dụng thông tin và hình ảnh của gia đình tôi phục vụ cho các chương trình của Tổ chức VTTB
  • Tôi hiểu được mục đích của chương trình học bổng là mang lại cơ hội học tập và phát triển cho các học sinh nữ có hoàn cảnh khó khăn nhằm ngăn chặn tình trạng bỏ học và nguy cơ bị lừa bán qua biên giới.
Yêu cầu
F02
Thông tin của Phụ huynh ký cam kết
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM
G01

LƯU Ý TRƯỚC KHI HỌC SINH NHẮN NÚT "GỬI"

1. Học sinh phải cập nhật những tài liệu theo yêu cầu tiếp theo để hoàn thành đơn xin học bổng. Nếu HS không thực hiện điều này thì đơn xin học bổng sẽ không được xem xét.

2. Hình ảnh phải được chụp rõ ràng, đọc được thông tin.

3. HS phải có đăng nhập gmail thì mới truy cập được link tiếp theo

4. Nếu trong quá trình cập nhật tài liệu ở link tiếp theo xảy ra vấn đề, HS không cần làm lại đơn này nhưng phải thông báo cho giáo viên phụ trách/giáo viên chủ nhiệm biết để hỗ trợ các em kịp thời.

 
Đóng