Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters.

There are 85 questions in this survey.
THÔNG TIN HỌC SINH (HS)
(This question is mandatory)
A01
Họ và tên HS
(This question is mandatory)
A10
Tỉnh
(This question is mandatory)
A10sub1
Trường (Nghệ An)
(This question is mandatory)
A10sub2
Trường (Quảng Bình)
(This question is mandatory)
A10sub3
Trường (Quảng Trị)
(This question is mandatory)
A10sub4
Trường (Huế)
(This question is mandatory)
A10sub5
Trường (Đà Nẵng)
(This question is mandatory)
A10sub6
Trường (Quảng Nam)
(This question is mandatory)
A10sub7
Trường (Quảng Ngãi)
(This question is mandatory)
A10sub8
Trường (Bình Định)
(This question is mandatory)
A03
Lớp (năm học 2020-2021)
(This question is mandatory)
A04
Ngày tháng năm sinh
Open the date time chooser
(This question is mandatory)
A05
Dân tộc
(This question is mandatory)
A06
Địa chỉ
(This question is mandatory)
A07
Điện thoại liên lạc
(This question is mandatory)
A08
Cách thức liên lạc khác với HS
(This question is mandatory)
A081
Địa chỉ Gmail:
(This question is mandatory)
A082
Số điện thoại Zalo/Tên đăng nhập facebook
THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HS NHẬN HỌC BỔNG
(This question is mandatory)
B01

Xếp loại kết quả học tập HK1 năm học 2020-2021

(This question is mandatory)
B02
Điểm trung bình từng môn cuối HK1 năm học 2020-2021
(This question is mandatory)
B03
Từ đầu năm đến nay, HS có nhận được học bổng nào không?
(This question is mandatory)
B04
HS có nhận khen thưởng về thành tích học tập không?
(This question is mandatory)
B05
Ngoài học ở trường, HS có hình thức học khác không?
(This question is mandatory)
B06
Mỗi ngày, HS dành bao nhiêu thời gian để tự học ở nhà (học bài/làm bài/học online..)
(This question is mandatory)
B07
HS đến trường bằng phương tiện gì thường xuyên nhất?
(This question is mandatory)
B08
Từ nhà đến trường mất bao lâu?
(This question is mandatory)
B09
HS được cha mẹ cho bao nhiêu tiền đi học/ngày?
(This question is mandatory)
B10
Ngoài giờ học, khi rảnh rỗi, HS thường làm gì?
(This question is mandatory)
B11
Ngoài giờ học, HS làm gì giúp GĐ?
(This question is mandatory)
B111
Nếu làm việc nhà, HS dành bao nhiêu thời gian/ngày?
(This question is mandatory)
B112
Nếu tự đi làm, thì công việc gì? và thời gian bao lâu?
(This question is mandatory)
B113
Nếu tự đi làm kiếm tiền, tháng vừa rồi, HS kiếm được bao nhiêu tiền? (.000/tháng)
(This question is mandatory)
B12
HS đang sử dụng điện thoại gì?
(This question is mandatory)
B121
Mỗi tháng HS nạp bao nhiêu tiền điện thoại
(This question is mandatory)
B122
HS có ĐT là do:
(This question is mandatory)
B123
Giá ĐT của bạn bao nhiêu? (điền vào ô thông tin bổ sung)
(This question is mandatory)
B13
Hàng tuần có sử dụng internet không? (nếu có, điền số giờ truy cập hàng tuần vào ô thông tin bổ sung)
Chỉ điền số giờ
(This question is mandatory)
B131
Nếu có internet, phí bao nhiêu/tháng
(This question is mandatory)
B132
HS truy cập internet bằng cách nào?
(This question is mandatory)
B14

Hiện tại sức khỏe của HS như thế nào?

(1 - Rất yếu; 2 - Không khỏe; 3 - Bình thường; 4 - Khỏe; 5 - Rất khỏe)

(This question is mandatory)
B141
Hiện tại, HS có BHYT không?
(This question is mandatory)
B142
6 tháng gần đây, HS có bị bệnh/tai nạn/thương tích phải điều trị không?
(This question is mandatory)
B1421
HS đã điều trị bệnh/TN/TT thế nào?
(This question is mandatory)
B1422
Chi phí khám bệnh/thuốc bao nhiêu?
(This question is mandatory)
B1423
Tại sao HS không đi khám bệnh?
(This question is mandatory)
B15
Bạn mong muốn nhận được gì từ chương trình ngoài phần hỗ trợ học phí?
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
(This question is mandatory)
C01
HS đang sống chung với
(This question is mandatory)
C02
Ai là người lo kinh tế chính cho gia đình?
(This question is mandatory)
C03
Tình trạng cha mẹ hiện nay
Cha
Mẹ
(This question is mandatory)
C04
Số người đi học và đi làm trong gia đình HS:
(This question is mandatory)
C05
Trong 6 tháng gần đây, gia đình có ai đang mắc các bệnh sau không?
(This question is mandatory)
C06
GĐ có bảo hiểm ý tế hay không?
(This question is mandatory)
C61
GĐ có BHYT là do:
(This question is mandatory)
C71

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

1. Vị trí nhà

(This question is mandatory)
C72

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

2. Mái

(This question is mandatory)
C73

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

3. Nền

(This question is mandatory)
C74

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

4. Vách

(This question is mandatory)
C75

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

5. Cửa

(This question is mandatory)
C76

Tình trạng ngôi nhà đang ở như thế nào?

6. Nhà của HS đang ở là

(This question is mandatory)
C761
Lý do ở nhờ/tạm
(This question is mandatory)
C081

GĐ có những tiện nghi gì?

1. Truyền thông giải trí

(This question is mandatory)
C082

GĐ có những tiện nghi gì?

2. Thiết bị gia dụng

(This question is mandatory)
C083

GĐ có những tiện nghi gì?

3. Phương tiện đi lại

(This question is mandatory)
C084

GĐ có những tiện nghi gì?

4. Điện thắp sáng

(This question is mandatory)
C085

GĐ có những tiện nghi gì?

5. Nguồn nước dùng cho ăn, uống từ:

(This question is mandatory)
C09
GĐ HS có thuộc diện hộ nghèo (HN)/cận nghèo (CN) hay không?
(This question is mandatory)
C091
Nếu thuộc diện hộ nghèo/cận nghèo, đã được chứng nhận bao nhiêu năm?
(This question is mandatory)
C092
Trước đây GĐ có từng được cấp sổ không?
Số năm
(This question is mandatory)
C093
Lý do hiện nay không có?
(This question is mandatory)
C10
GĐ đang lo những vấn đề gì?
(This question is mandatory)
C11
GĐ có thường xuyên nhận được sự giúp đỡ của người thân không?
(This question is mandatory)
C12
Gia đình có nhận được sự hỗ trợ nào từ chính quyền địa phương, các đoàn thể, hội từ thiện không?
Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH
Phụ huynh vui lòng trả lời, SEEDS chỉ muốn nghe ý kiến từ chính Phụ huynh.
(This question is mandatory)
D01
PH mong muốn con mình làm nghề gì trong tương lai?
(This question is mandatory)
D02
PH quan tâm việc học của HS như thế nào?
(This question is mandatory)
D03
PH sẽ làm gì nếu HS có ý định bỏ học?
(This question is mandatory)
D04
Có người nào từng khuyên PH hoặc HS về việc HS nên nghỉ học không?
(This question is mandatory)
D05
PH có định đi làm ăn xa trong thời gian tới không? (Nếu có vui lòng viết rõ PH muốn làm công việc gì và ở đâu? vào ô thông tin bổ sung bên cạnh)
(This question is mandatory)
D06
Nếu HS không có sự hỗ trợ từ bên ngoài (học bổng, v.v..) thì gia đình sẽ lo cho HS học tới khi nào?
(This question is mandatory)
D07

Thông tin của cha mẹ

(nếu cha/mẹ mất/bỏ đi thì cột đó sẽ viết là mất/bỏ đi - không được bỏ trống ô nào trong bảng)

Họ và tên
Năm sinh (tuổi)
Hiện nay, có đang đi học không?
Trình độ văn hóa
Có biết đọc và viết không?
Có đang bị bệnh (mãn tính) không? nếu có ghi rõ
Đang làm nghề gì để sinh sống
Thu nhập tháng trước
Nếu không có việc làm: không có việc làm đã bao nhiêu tháng?
Lý do không có việc làm
HỌC SINH TỰ TRÌNH BÀY
(This question is mandatory)
E01
Hãy trình bày một cách chi tiết nhất về hoàn cảnh gia đình, những khó khăn và thử thách đã hoặc đang gặp phải khi theo đuổi việc học. (không viết quá 100 từ)
(This question is mandatory)
E02
Nếu nhận được học bổng, kế hoạch tự học của HS như thế nào? (không viết quá 100 từ)
(This question is mandatory)
E03
Hãy nêu ra 2 lý do vì sao Tổ chức nên chọn HS vào chương trình học bổng mà không phải là một HS khác có hoàn cảnh khó khăn giống HS?
CAM KẾT HỢP TÁC
(This question is mandatory)
F01
Cam kết nỗ lực học tập và không bỏ học của học sinh (học sinh đọc kỹ và ký tên vào ô bên dưới)
Nếu được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức VTTB, tôi cam kết:
  • Duy trì và nâng cao kết quả học tập
  • Tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình học lớp 12
  • Tham gia chương trình tự học Tiếng Anh của Pacific Links Foundation: ít nhất 3 giờ/tuần
  • Tham gia tất cả các hoạt động và buổi tập huấn do Tổ chức VTTB thực hiện
  • Tuân thủ theo những điều kiện và điều khoản của Pacific Links Foundation
Đồng thời,
  • Tôi xác nhận những thông tin cung cấp trong đơn xin học bổng là chính xác, trung thực.
  • Tôi đồng ý cho Pacific Links Foundation quyền xác minh các thông tin tôi cung cấp trong đơn xin học bổng này.
  • Tôi chấp nhận việc Pacific Links Foundation có thể sử dụng thông tin, hình ảnh cá nhân của tôi để sử dụng cho việc quản lý, truyền thông và các mục đích hỗ trợ hoạt động của Pacific Links Foundation.
(This question is mandatory)
F03

Nếu con/cháu tôi được nhận học bổng SEEDS của Tổ chức Vòng Tay Thái Bình, tôi cam kết:

  • Tạo mọi điều kiện cho con/cháu tôi được tiếp tục đến trường và hoàn thành chương trình lớp 12, động viên con/ cháu tôi không bỏ học dù bất cứ hoàn cảnh nào.
  • Tham dự đầy đủ các buổi họp phụ huynh học sinh và thăm nhà của chương trình.
  • Nếu tôi không thực hiện những điều trên, tôi sẽ hoàn trả lại những chi phí học bổng mà con/cháu tôi đã nhận.

Đồng thời,

  • Tôi đồng ý cho sử dụng thông tin và hình ảnh của gia đình tôi phục vụ cho các chương trình của Tổ chức VTTB
  • Tôi hiểu được mục đích của chương trình học bổng là mang lại cơ hội học tập và phát triển cho các học sinh nữ có hoàn cảnh khó khăn nhằm ngăn chặn tình trạng bỏ học và nguy cơ bị lừa bán qua biên giới.
(This question is mandatory)
F02
Thông tin của Phụ huynh ký cam kết